Public health is a state function guaranteed by the Constitution of the country. It should be evaluated through economic indicators, since it is part of the country's economy. For an integrated approach to understanding the degree of effectiveness of healthcare, it is more convenient to use a systematic approach. It allowed us to identify several systems based on the relevant system-forming factors and to explore the main directions of health care development in accordance with the set of components of the health care system. A new term has been introduced – a public health system based on the association of health care entities by sources of funding and organizational characteristics. The main socio-economic factors of the development of the healthcare system and trends, as well as the assessment of the effectiveness of the healthcare economy, are determined.
social and economic factors, healthcare, system, indicators, efficiency
Здравоохранение в нашей стране регулируется Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав России), а также федеральными службами: Роспотребнадзором и Росздравнадзором. Кроме того, созданы Федеральное медико-биологическое агентство России (далее – ФМБА) и Федеральный фонд ОМС (далее – ФФОМС), участие которых в обеспечении здравоохранении страны огромно, особенно это относится ФФОМС. Однако несмотря на то, что некоторые ученые [1] относят ФМБА и ФФОМС к деятельности общественного здравоохранения, это довольно спорное определение.
Федеральное медико-биологическое агентство было создано в пятидесятые годы для исследования и ограничения негативного воздействия вредных и опасных производств на организм человека. В первую очередь - производств, связанных с добычей радиоактивных ископаемых, их переработкой и хранением, а также с созданием атомной отрасти индустрии. То есть, речь идет о промышленной медицине и обслуживании работников, непосредственно трудящихся на опасных объектах и членов их семей. Постепенно, организации здравоохранения, находящиеся в ФМБА, включились в обеспечение здоровья всего населения, находящегося на территориях, на которые оказывают влияние подобные объекты. В последнее время наблюдается еще большая вовлеченность как все новых потенциально опасных отраслей, так и все новых территорий. По существу, организации здравоохранения, находящиеся в ведомстве ФМБА, являются ведомственными. Финансирование медицинских услуг осуществляется частично за счет ФМБА, частично за счет ФФОМС. Очень малая доля приходится на добровольное медицинское страхование. Указанные причины не позволяют отнести организации здравоохранения этого ведомства: клиники, больницы, лечебные пункты и амбулатории, санатории и иные субъекты, к министерству здравоохранения напрямую. При этом, на здравоохранение целых территорий, несомненно, ФМБА оказывает существенное влияние.
Следует отметить, что изначально в лечебных организациях этого ведомства использовались самые передовые лечебные технологии, оснащение лечебных учреждений также было на порядок лучше тех, которые находились в подчинении Минздрава РФ. Эти обстоятельства указывают на то, что принадлежность здравоохранения к данному агентству на конкретных территориях является фактором, улучшающим здравоохранение на территории. Однако, отягчающим, негативным фактором является сама территория и вредные производства на ней. Последнее приводит к росту профессиональных заболеваний, в том числе онкологических. И в данном контексте, взаимное противоположное влияние этих двух социально-экономических факторов приводит в некоему общероссийскому показателю состояния здравоохранения. Если это так, то значит лечебные учреждения данного ведомства выполняют свою функцию очень хорошо. К сожалению, не всегда такие сопоставления показывают положительные тенденции. В контексте данного исследования возникает вопрос, следует ли экономические показатели здравоохранения определять, включая данные ФМБА? Подобный вопрос появляется и в случае, когда возникает необходимость в классификации лечебных учреждений, принадлежащих различным министерствам РФ.
Как и для любой системы управления, для здравоохранения характерна иерархическая модель, когда нижестоящие органы подчинены вышестоящим. Эта модель характеризуется как централизованная. Министерству здравоохранения подчинены департаменты здравоохранения на местах. Аналогичная связь существует и для Роспотребнадзора, Росздравнадзором, и в ФФОМС. Для ФМБА России четкого территориального деления по региональному признаку не существует, организационная структура сложная, состоящая из различных видов субъектов здравоохранения, которые можно классифицировать по направлениям деятельности, по видам деятельности, по организационному признаку, но не по регионам.
Для централизованной иерархии характерна подчиненность по вертикали: сверху вниз. Такая организационная структура обычно схематично представляется в виде пирамиды, основание которой – территориальные органы, а верхушка – министерство здравоохранения или соответствующий центральный надзорный орган.
Министерство здравоохранения обладает функциями планирования и управления, соответственно и контроля. На высшем уровне управления здравоохранением - на уровне Минздрава, этими функциями обладают непосредственно министерство в лице соответствующих профильных отделов, а также его подведомственные организации. На уровне регионов - департаменты здравоохранения субъектов РФ, для ФФОМС, - его территориальные подразделения (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Некоторые исследователи [1] сюда относят частные страховые медицинские организации, осуществляющие как обязательное, так и добровольное медицинское страхование, однако, полагаем, что такие организации не являются регулирующими органами для здравоохранения по их организационно-правовому признаку. Не может частный капитал регулировать общественные функции, являющиеся зоной ответственности государства. Региональные департаменты здравоохранения создают и обеспечивают функционирование лечебных учреждений в регионах, а также курируют и контролируют муниципальные органы в части реализации задач по обеспечению здравоохранения на территории муниципальных образований. В этом контексте реализуются также задачи по организации работы муниципальных больниц, медицинских пунктов и иных объектов, осуществляющих государственные услуги и функции в области здравоохранения.
Следует отметить, что отраженная выше централизованная система управления здравоохранением в России по линии Минздрава, а также лечебная сеть ФМБА, которая действует по всей России, но избирательно, только там, где есть опасные для здоровья производства, является не единственными, занимающимися здравоохранением в нашей стране. Помимо системы общественного здравоохранения под непосредственным управлением Минздрава РФ и сети лечебно-профилактических учреждений ФМБА, имеется целая сеть лечебных организаций, принадлежащих иным министерствам Российской Федерации, образующих отдельную систему лечебных и лечебно-профилактических учреждений, оказывающих широкий спектр как государственных услуг, так и коммерческих услуг в области здравоохранения. Сюда относятся министерские поликлиники, стационары, санатории и иные учреждения. По профилю своей деятельности эти лечебные организации должны входить в систему здравоохранения Минздрава, однако, они, чисто управленчески, находятся за пределами управленческой пирамиды Министерства здравоохранения, то есть за пределами системы управления Минздрава. Полагаем, что это так и следует классифицировать. При этом, тот факт, что финансирование государственных услуг, оказываемых ими, осуществляется ФФОМС не является основанием для включения таких медицинских организаций в систему здравоохранения Минздрава РФ.
Однако, все три вида подведомственности в здравоохранении образуют единую систему организаций здравоохранения РФ, которую следует охарактеризовать как систему здравоохранения РФ. В связи с этим, полагаем, что в систему здравоохранения РФ входят только те лечебные организации, которые контролируются по вертикали самим Минздравом непосредственно, либо через его территориальные органы, это подсистема или компонент системы здравоохранения, следующей подсистемой или компонентом системы здравоохранения РФ является организации здравоохранения ФМБА, и третьей подсистемой или компонентом системы здравоохранения РФ являются организации здравоохранения прочих министерств и ведомств РФ (рис. 1). По нашему мнению, показатели деятельности в здравоохранении РФ следует объединять в целом по стране с выделением их в разрезе лечебных организаций по принадлежности: Минздраву, ФМБА и прочим министерствам.
Относительно ФФОМС следует иметь в виду, что этот орган полностью независим от Минздрава России и никак не может быть включен в его систему. Он функционирует на условиях самоокупаемости, однако, создан для финансирования оказания услуг здравоохранения населению страны.
Рисунок 1. Система здравоохранения РФ
Источник: составлено автором
Естественно, что государственное задание и услуги населению не могут быть оказаны без этого фонда, но министерство здравоохранения планирует объем услуг, под которые выделяются фондом финансирование. На этом практически их взаимодействие заканчивается. Для экономического исследования их совместной деятельности представляет интерес изучение остатков неиспользованных средств ФФОМС в сопоставлении со степенью неудовлетворенности населения предоставляемыми услугами. Однако, в рамках данного исследования такие сопоставления не проводились. Нельзя игнорировать также тот факт, что наличие неиспользованных средств ФФОМС на конец финансового года может быть фактором, отражающим неудовлетворительные тенденции с оказанием бесплатных (за счет ФФОМС) услуг населению, и, следовательно, социально-экономическим фактором, отражающим неудовлетворительное состояние здравоохранение в нашей стране. Таким образом, не входя в систему здравоохранения России, ФФОМС является источником финансирования, следовательно, фактором, воздействующим на здравоохранение населения.
Рассматривая источники финансирования здравоохранения, можно четко проследить следующие закономерности. По линии Минздрава РФ финансирование осуществляется в основном ФФОМС, кроме того, фондами добровольного медицинского страхования (ФДМС), благотворительными организациями. Здравоохранение на территориях, обслуживаемых ФМБА осуществляется за счет средств самого ФМБА, частично ФФОМС, крайне незначительно – ФДМС. Здравоохранение, осуществляемое прочими министерствами, финансируется за счет ФФОМС на уровне оплаты услуг, при этом содержание объектов здравоохранения осуществляется соответствующим министерством.
Примечательным является тот факт, что оставаясь под управлением в соответствии с ведомственной принадлежностью, все регламенты лечения и организации здравоохранения как отрасли неукоснительно соблюдаются те, которые вырабатывает Минздрав РФ. Это подтверждает единую системную принадлежность всех компонентов системы общественного здравоохранения.
Таким образом, схематично финансирование системы общественного здравоохранения России можно представить следующим образом (рис.2).
Рисунок 2. Источники финансирования системы общественного здравоохранения РФ
Источник: составлено автором
По мнению А.И.Вялкова [2, С. 22] «одна из основных проблем современного здравоохранения — обеспечение его доступности и высокого качества с учетом ограниченных ресурсов, демографической структуры (постарение населения) и состояния окружающей природной и социальной среды».
Выделив систему общественного здравоохранения и определив ее компоненты в организационном аспекте, необходимо сформировать ее региональные подсистемы, опираясь на задачи здравоохранения и социально-экономические факторы, влияющие на качественные характеристики системы общественного здравоохранения. Например, на уровне регионов: подсистемы ресурсного обеспечения, кадрового обеспечения, социальной адаптации, экологическое состояние. Каждая подсистема включает в себя набор элементов. Например, подсистема ресурсного обеспечения состоит из материально технической оснащенности медицинским инструментарием, стационарными лечебными объектами, медикаментозной оснащенностью. Подсистема кадрового обеспечения включает элементы образовательный потенциал, повышение квалификации, обеспеченность узкими специалистами в разрезе направлений диагностики. Подсистема социальной адаптации включает половозрастное состояние населения, спортивные и досуговые объекты, их загруженность. Экологическая подсистема включает состояние промышленных объектов и количественные показатели выбросов в окружающую среду, водные, лесные ресурсы, источники загрязнения окружающей среды.
Системы, в том числе и система общественного здравоохранения находятся в постоянном динамическом развитии, тенденции которого необходимо улавливать, оценивать и предпринимать шаги для осознанного воздействия на них. Именно это и является целью управления экономикой здравоохранения общества во имя охраны здоровья населения нашей страны. От согласованности воздействия и определения параметров каждого элемента подсистем системы общественного здравоохранения зависит эффективность здравоохранения в стране. Сочетание внешних факторов эффективности здравоохранения и внутренних факторов позволяют построить еще одну систему, систему управления эффективностью общественного здравоохранения на основе индикаторов эффективности. Внешние индикаторы должны отражать социально экономические факторы на уровне регионов и (или) территорий, внутренние индикаторы характеризуются показателями эффективности деятельности организаций здравоохранения в разрезе ведомственной принадлежности. [3]
Таким образом, формирование и развитие системы общественного здравоохранения должно идти по нескольким направлениям: системный и комплексный подходы на основе системы экономических показателей, характеризующих социально-экономические факторы воздействия на состояние здравоохранения в стране, реализация профилактических мероприятий, направленных на поддержание здоровья населения на основе идей здорового образа жизни и развития потребностей в здоровом образе жизни, гармонизация межкомпонентного взаимодействия частей системы общественного здравоохранения РФ. Аналогичной позиции придерживаются и другие экономисты. [4]
1. Sirin S. A. The system of changing the Constitution of the Russian Federation and the effectiveness of legal support for the health economy of the region // Quality management system: experience and prospects. 2020. No. 9. pp. 50-53.
2. Vyalkov A. I. Management and economics of healthcare: a textbook for universities. - Moscow: GEOTAR-Media, 2013 - - 634 p.
3. Stukalova G. Yu. Accounting and analytical support for evaluating the effectiveness of the activities of budgetary institutions of the Ministry of Agriculture of the Russian Federation // Bulletin of the Russian University of Cooperation. 2021. No. 1 (43). pp. 98-104.
4. Zaigralova S. V. Innovative development of healthcare in the transition of Russia to a market economy / / Polish Journal of Science. 2020. No. 34-2 (34). pp. 7-8.
5. Agapova T. N., Suglobov A. E. Methodology for analyzing the structure of socio-economic indicators // Issues of regional economy. 2014. No. 3 (20). pp. 3-9.
6. Bank S.V., Suglobov A.E. Tactical and strategic modelling of the corporate financial performance indexes // World Applied Sciences Journal. 2014. T. 29. № 5. C. 683-688.
